Bäckenbottendysfunktion

Bäckenbottendysfunktion är ett brett spektrum av symtom och anatomiska förändringar relaterade till onormal funktion av strukturerna inom bäckenbottenkomplexet, vilket inkluderar den stödjande fibrösa vävnaden som kallas fascia, blod- och nervtillförseln och i synnerhet bäckenbottenmuskulaturen.

Denna dysfunktion kan relatera till antingen ökad eller minskad aktivitet, eller oförmåga till samordning, av bäckenbottenmuskulaturen. Förändringar när det gäller stöd av bäckenorganen är också en del av dessa frågor och kallas prolaps. De kliniska aspekterna av bäckenbottendysfunktion kan vara urologiska, gynekologiska eller kolorektala och och har ofta ett samspel. Bäckenbottendysfunktion är mycket vanligt och förknippat med en negativ inverkan på livskvaliteten. Det primära syftet med denna artikel är att ge en grundläggande förståelse för bäckenbottendysfunktion avseende prevalens, riskfaktorer och symtom samt tillgängliga behandlingsalternativ.

Vilken roll har bäckenbottenmusklerna?

Bäckenbottenmusklerna bildar tillsammans ett slags "bassäng" eller "hängmatta" för att bära  bäckenorganens vikt och bibehålla den anatomiska positionen så att de fungerar normalt.

Bäckenbottens muskler har tre huvudfunktioner:

• Stöd för bäckenorganen - urinblåsan, urinröret, prostata (män), vagina och livmoder (kvinnor), anus och ändtarm, tillsammans med det generella stödet av de intraabdominala organen.
• Bidra till kontinens av urin och avföring.
• Bidra till de sexuella funktionerna av upphetsning och orgasm.

Vad är bäckenbottendysfunktion?

Om bäckenbotten blir försvagad, uttänjd eller traumatiserad, till exempel vid förlossning, kan detta normala stöd gå förlorat. Detta kan leda till risk för prolaps; att organ blir synligt utbuktande, eller oftare till mindre förändringar i organpositionen, vilket leder till onormal funktion - såsom cystocele (utbuktning av urinblåsan mot vaginans främre vägg och rectocele, utbuktning av nedre tarmen - ändtarmen, mot den bakre väggen i slidan som kan göra att avföring fastnar).

Det finns ingen exakt definition av de parametrar som utgör en "bäckenbottendysfunktion". Snarare används termen som ett samlingsbegrepp för ett antal tillstånd som främst påverkar urinblåsan, nedre tarmen (anus och ändtarm) samt sexuell funktion.

Symtom på bäckenbottendysfunktion inkluderar:

• Dysfunktion i nedre urinvägarna = LUTS (urininkontinens, urgency, tömningsdysfunktion, känsla av ofullständig tömning etc.)
• Dysfunktion i nedre tarmen (avföringsinkontinens, förstoppning/ ofullständig tömning, hindrad avföring)
• Sexuell dysfunktion (erektil och ejakulatorisk dysfunktion, dyspareuni, orgasmissvårigheter)
• Bäckensmärta

Bäckenbottendysfunktion kan också leda till symtom som överaktiv blåsa, ökad miktionsfrekvens, urgency, nokturi och nattlig enuresis.

Det är vanligt att bäckenbottendysfunktion leder till flera olika symtom. LUTS, nedre urinvägssymtom, kan ofta bero på en samverkan med tarmen, tex förstoppning.

Känsla av ofullständig blåstömning och dyspareuni (smärts vid samlag) rapporteras ofta hos kvinnor med förstoppning, och dessa är relaterade till allvarligare tarmsymtom. För män är LUTS och sexuella problem mycket associerade.

Vem påverkas av bäckenbottendysfunktion?

Orsakerna till bäckenbottendysfunktion är inte helt klartlagda. Flera faktorer har diskuterats, t.ex. dålig tömningsteknik, livsstilsfaktorer, kirurgiskt eller obstetriskt trauma, sexuella övergrepp, colon irritabile etc. Dessutom kan många mediciner ha en bieffekt som leder till muskelavslappning, vilket kan bidra till inkontinens. Symtom på bäckenbottendysfunktion är ofta en kombination av urologiska, gynekologiska och kolorektala problem.

Ålder är en riskfaktor för bäckenbottendysfunktion, fetma och vaginal förlossning är andra. Men det är ett vanligt missförstånd att endast kvinnor drabbas och bara de som upplevt trauma i samband med förlossning. Bäckenbottendysfunktion studeras därför främst hos kvinnor, även om det finns rapporter om att så många som en av åtta män har bäckenbottenproblem.

När världens befolkning åldras, och vi lever längre, har bäckenorganprolaps också visat sig vara ett växande problem.

Hur vanligt är bäckenbottendysfunktion?

Eftersom symtomen och tillstånden för bäckenbottendysfunktion är komplexa är det svårt att bestämma den totala förekomsten. Det är dock tydligt att det är mycket vanligt för kvinnor och till och med anses vara en folkhälsofråga. Men inte bara kvinnor drabbas, stressinkontinens och trängningsinkontinens har rapporterats påverka 35% av kvinnorna och 16% av männen.

^{(The Pelvic Floor Society UK, Pelvic floor report 2021)}

En annan studie rapporterar att cirka 32% av kvinnorna i USA har någon form av bäckenbottendysfunktion och andelen är mer än dubbelt för kvinnor äldre än 80 år. Den vanligaste bäckenbottendysfunktionen  var tarmdysfunktion som upplevdes av 25%. Det är också vanligt att patienter har flera symtom, vilket noteras i en studie med 82% av patienterna med avföringsstörningar som också har flera symtom från urinvägarna.

Varför är bäckenbottendysfunktion en anledning till oro?

Effekterna av svåra bäckenbottenproblem är enorma på livskvalitén, och patienter kan lida så länge som ett decennium innan de får rätt vård för att behandla deras tillstånd på lämpligt sätt. Studier visar att ca 40 % rapporterar ångest och 20 % även depression, på grund av de symptom som orsakas av bäckenbottendysfunktion. Ytterligare studier förklarade den negativa inverkan på arbetet, där 33% av kvinnorna rapporterade urininkontinens som påverkar deras koncentration och förmåga att slutföra uppgifter utan avbrott.

En ytterligare aspekt av detta är att bäckenbottenproblem som leder till urin- eller avföringsinkontinens upplevs som både mycket genant och tabubelagt, i större utsträckning än andra medicinska tillstånd. Att inte prata om problemen kan leda till social isolering som har en en betydande inverkan på välbefinnandet.

Vilka är de vanligaste behandlingssalternativen vid bäckenbottendysfunktion?

Som beskrivits ovan är bäckenbottendysfunktion komplext och behandlingen bör alltid skräddarsys efter individuella behov, och ofta behövs ett tvärprofessionellt tillvägagångssätt. Nedan följer ett urval av några vanliga behandlingsalternativ som är tillgängliga.

Livsstilsförändringar

• Kost: undvikande av alkohol, koffein, sura livsmedel / drycker, koncentrerat socker, konstgjorda sötningsmedel, kryddig mat och cigaretter (relaterade till problem med urinblåsan men också tarmen). Öka vätske- och fiberintaget (för att minska förstoppningssymtom)
• Viktminskning förbättrar all bäckenbottendysfunktion, till exempel kan en viktminskning på 3 - 5% minska förekomsten av urininkontinens med cirka 50%.
• Bäckenbottenträning (Kegel) och coreövningar för att stärka bäckenbotten.

Läkemedel

• Aktuell vaginal östrogen för miktionsfrekvens, urgency, och dyspareuni.
• Antikolinergika för överaktiv blåsa.
• Beta3-agonister för överaktiv blåsa.
• Osmotiska eller stimulerande laxermedel för att lindra symtom på förstoppning.

Det är viktigt att följa upp både blås- och tarmsymtom eftersom läkemedel som används för att hantera urinblåsan kan påverka tarmen, till exempel kan antikolinergika orsaka förstoppning.

Kirurgi

Olika typer av kirurgi finns tillgängliga för att behandla de vanligaste tillstånden: urininkontinens, cystocele, rectocele och rektal prolaps.

Kirurgi kan ofta korrigera det anatomiska problemet som prolaps, men som med all kirurgi är det ofta förknippat med en viss grad av risk. Eftersom problemen är vanliga leder det också till långa väntetider för operation i de flesta länder. Ofta krävs ytterligare behandling för bäckenbotten efter operationen.

Konservativ terapi inklusive bäckenbottenträning måste alltid prövas innan man fortsätter med operation. Det finns ett behov av att öka medvetenheten om behandlingssalternativ för bäckenbottendysfunktion och det är viktigt att patienterna informeras om att icke-kirurgiska ingrepp finns för att lindra deras symtom.

Ren Intermittent Kateterisering och Transanal Irrigering

Ren Intermittent Kateterisering (RIK) anses vara standardbehandling för de flesta patienter med neurologiska sjukdomar som lider av  LUTS och är mycket lämplig för att öka livskvaliteten även hos patienter med bäckenbottendysfunktion. RIK efterliknar det naturliga sättet att tömma blåsan och ser till att blåsan är helt tom efter kateteriseringen, för att undvika kvarvarande urin som ökar risken för urinvägsinfektioner samt urinläckage.

Transanal irrigering (TAI) är ett effektivt sätt att underlätta tömning av tarmen genom att pumpa in vatten via ändtarmen. För vanliga symtom på bäckenbottendysfunktion som ofullständig tömning, passiv avföringsinkontinens inklusive nedsmutsning av kläder efter tarmtömning och rectocele är det vanligtvis tillräckligt att använda en låg volym vatten (mindre än 250 ml) för att lindra symtomen och förbättra livskvaliteten.

På vilket sätt kan RIK och TAI hjälpa vid bäckenbottendysfunktion?

Många patienter känner inte till att det finns alternativ för att behandla inkontinens och att det inte bör accepteras som en naturlig del av åldrandet, en förväntad följd av förlossning eller en typisk del av försenad utveckling hos barn och ungdomar. Studier visar att kvinnor som får hjälp av konservativa metoder kan välja bort operation, eftersom kirurgiska ingrepp också är förknippade med risker särskilt vid nätinsättning. RIK och TAI kan potentiellt hjälpa dessa patienter att ta kontroll över sina kontinensproblem och förbättra livskvaliten medan de väntar på en eventuell operation.

RIK kan vara ett alternativ när en patient har:

• Stress- eller trängningsinkontinens
• Problem med urinvägsinfektioner på grund av ofullständig tömning av urinblåsan
• Urinläckage som kräver inkontinensskydd och anses vara obekvämt (lukt etc) för användaren
• Urinläckage som ett hinder för fysisk aktivitet
• Rädsla för operation, eller i väntan på operation

TAI kan vara ett alternativ när en patient har:

• Tarmläckage eller rädsla för läckage
• En känsla av att något är kvar och försöker tömma tarmen ofta
• Ett behov att stimulera eller plocka ut avföring
• Svårigheter att starta eller avsluta tarmtömning eller överdriven ansträngning under avföring
• Ett behov av lavemang med laxermedel, som ger obehag och irritation